Stapled Trans-Anal Rectal Resection

Intervento Chirurgico per la cura della Sindrome da Ostruita Defecazione secondaria a Prolasso del Retto e/o Rettocele

Viene eseguito un delicato massaggio anale per assicurare il completo rilassamento dello sfintere. Nella cute perianale vengono applicati quattro punti di sutura perineale; viene introdotto in sede dilatatore anale circolare (CAD) e fissato con le suture. Ora il chirurgo dovrà valutare l’entità del prolasso introducendo un tampone di garza nel retto ed estraendolo lentamente.

Per evitare che il retto posteriore venga incluso nella linea anteriore dello stapler, viene introdotta delicatamente una spatola per 8-10 cm attraverso la corrispondente apertura della flangia del CAD. Questo inserimento avviene in visione diretta e proteggendo il bordo della spatola con un dito, evitando così lacerazioni della mucosa rettale durante l’inserimento.

Il PSA viene inserito e sul prolasso viene praticata una sutura semicircolare a borsa di tabacco (Prolene’ 2/0), nella parete rettale anteriore , fra ore 9 e ore 3. La prima sutura semicircolare a borsa di tabacco dovrà essere praticata almeno 2 cm al di sopra dell’apice emorroidale.

Con analoga procedura, una seconda sutura viene praticata 2 cm sopra la prima, cranialmente. Alla stessa distanza, viene poi praticata una terza sutura.

Tutte le suture a borsa di tabacco devono avere spessore pieno.

Il numero di suture dipende dall’estensione del prolasso: due suture sono sufficienti quando il prolasso non sporge oltre la linea mediana del CAD durante la fase di valutazione (step 1); i prolassi di maggiori proporzioni richiedono tre-quattro suture.

Le code della sutura a borsa di tabacco sono legate insieme a ciascuna estremità delle linee di sutura parallele, su di un lato, per consentire la trazione bilanciata del prolasso.

Uno stapler PPH01, ben lubrificato ed alla massima apertura, viene inserito fino a quando l’estremità dell’incudine non sia posizionata oltre le suture. Le code dei fili di sutura vengono tirate attraverso le porte dello stapler mediante l’infilatore della sutura. Le estremità delle suture possono essere annodate insieme oppure clampate insieme.

Tenendo la testina dello stapler contro le suture a semiborsa di tabacco, iniziare la chiusura dello stapler. A circa 2 cm dalla chiusura completa, lo stapler viene spinto nel retto, con trazione simultanea delle suture.

Nelle donne, una valvola vaginale viene inserita nel fornice posteriore, in modo tale che possa spingere cranialmente e verso l’alto.

Occorre introdurre due dita in vagina per verificare che il bordo dell’alloggiamento dei punti metallici sia dislocato appena sopra i muscoli elevatori dell’ano. Viene dapprima applicata pressione alla parete vaginale posteriore per agevolare l’inserimento del prolasso nell’alloggiamento dei punti metallici. A chiusura pressoché completata, controllare digitalmente che la parete posteriore sia sempre pervia e non imprigionata nello stapler. A questo punto, lo stapler è di solito completamente chiuso, con l’indicatore nella finestrella graduata di regolazione apertura dello stapler all’estremità inferiore della scala.

Una volta effettuati i controlli e le manovre sopra descritti, si potrà togliere la sicura e azionare lo stapler.

Una volta azionato lo stapler, aprire e rimuoverlo  ruotando semplicemente la manopola posteriore da mezzo giro a tre quarti di giro. Di solito, vengono osservati due “cunei” collegati con una mucosa a ponte da una doppia fila di suture meccaniche. Questo ponte dovrà essere selezionato. Eventuali sanguinamenti importanti dovranno essere prontamente suturati.

La spatola viene quindi posizionata attraverso la finestra superiore della flangia del CAD per proteggere la linea di sutura. Nella maggior parte dei casi, nel retto sono osservabili due “cunei” (o “orecchie di gatto”), dovuti ad anastomosi anteriore. Vengono praticate due semitasche posteriori, una da una base all’altra delle orecchie e una da un apice all’altro.ù

Le estremità dei fili vengono legate, lo stapler inserito, i fili infilati nei fori dello stapler e tenuti insieme con una pinza. Lo stapler viene parzialmente chiuso ed inserito mentre i fili vengono tirati. Dopo aver accertato che, in ogni caso, l’alloggiamento dei punti metallici sia inserito per almeno 4-5 cm e che lo stapler sia assiale rispetto al retto, viene eseguita la sutura-sezione.

Lo stapler viene rimosso semplicemente aprendolo con mezzo giro-tre quarti di giro della manopola posteriore.

Anche in questo caso, possiamo osservare il ponte mucoso da sezionare.

Una volta rimossa la spatola, l’emostasi viene completata con i punti di sutura. I “cunei” sono molto verosimilmente le zone di maggior sanguinamento.

Un tampone di garza, fissato con una lunga sutura, dovrà essere inserito nel retto e il CAD dovrà essere estratto. La garza viene posizionata al di sopra della linea dei punti metallici. Dall’ano fuoriescono solo i fili.

Il vantaggio è che qualsiasi sanguinamento post-operatorio può essere prontamente diagnosticato, dato che il sangue fluisce verso l’esterno. La garza verrà rimossa dopo 3-4 ore.