La defecografia: che cosa è
La defecografia è attualmente l’esame strumentale in grado di meglio simulare ciò che avviene durante la defecazione permettendo di evidenziare sia alterazioni funzionali della dinamica muscolare pelvica sia alterazioni anatomiche del canale ano-rettale.

La defecografia: come fa
Circa tre ore prima dell’esame al paziente viene somministrato un mezzo di contrasto per os in grado di opacizzare le anse del piccolo intestino. L’esame inizia con l’introduzione, attraverso il canale anale, di mezzo di contrasto baritato nel retto e successivamente nella vagina. Il paziente viene quindi invitato ad accomodarsi su di un water radiotrasparente.

La defecografia: aspetti di tecnica ed interpretazione dei risultati
La dinamica muscolare pelvica viene valutata paragonando tra loro tre radiogrammi acquisiti a riposo, in contrazione ed in ponzamento.

Sul primo radiogramma, acquisito a riposo, vengono evidenziati il pube ed il coccige e si traccia la linea pubo-coccigea. Si traccia, quindi, una linea lungo il decorso del muscolo pubo-rettale che, come noto, descrive una fionda che parte e ritorna al pube dopo avere abbracciato il retto, e se ne misura la lunghezza. Viene considerata come discesa perineale, la distanza tra il punto in cui il muscolo pubo-rettale gira attorno al retto e la linea pubo-coccigea.

Si calcola, infine, l’angolo ano-rettale tra l’asse del canale anale e l’asse del retto. Sul secondo radiogramma, in contrazione, ottenuto invitando il paziente a contrarre i muscoli pelvici come per trattenere le feci, si apprezza, nel soggetto normale, una contrazione del muscolo pubo-rettale con consensuale riduzione della discesa perineale e riduzione dell’angolo ano-rettale.

La situazione opposta si osserva, nel soggetto normale, in ponzamento, quando al rilasciamento del muscolo pubo-rettale seguirà un aumento della discesa perineale e l’apertura dell’angolo ano-rettale favorendo la defecazione. Un mancato rilasciamento o addirittura una contrazione paradossa del muscolo pubo-rettale sono cause funzionali di ostruita defecazione.

Le alterazione anatomiche del canale ano-rettale, quando presenti, si apprezzano agevolmente analizzando l’ultimo radiogramma che viene acquisito invitando il paziente ad esercitare un massimo ponzamento. Il rettocele è una reperto defecografico molto frequente nelle donne affette da stipsi da ostruita defecazione. Consiste nella formazione, durante il ponzamento, di una tasca patologica a carico delle pareti antero-laterali del retto che causa il sequestro di materiale fecale.

E’ possibile osservare un rettocele superiore, un rettocele medio ed un rettocele inferiore. E’ questo ultimo tipo di rettocele, il cui fondo poggia sul piano perineale, che più frequentemente obbliga i pazienti a digitazioni perineo-vaginali finalizzate alla riduzione del rettocele stesso, rendendo così più agevole una defecazione altrimenti impossibile. A generare una sintomatologia da ostruita defecazione, in associazione o meno al rettocele, concorrono, in grado diverso, il prolasso mucoso del retto, l’intussuscezione retto-rettale e l’intussuscezione retto-anale.

In questi casi la fisiopatologia dell’ostruita defecazione è legata non già al sequestro di materiale fecale come nel caso del rettocele, bensì alla progressiva riduzione, durante il ponzamento, del lume rettale per l’introflessione del viscere dentro se stesso che ostacola la discesa delle feci.

Il sigmoidocele, ovvero una patologica discesa del sigma nella pelvi, è un reperto frequente in corso di defecografia. Nel sigmoidocele di primo grado, il viscere si proietta sotto una linea tracciata tra il pube ed il promontorio sacrale. Nel sigmoidocele di secondo grado, invece, il sigma viene a trovarsi sotto una linea tra il pube ed il coccige.

Nel caso di un sigmoidocele di III grado, il viscere si spinge in profondità nella pelvi sotto una linea tracciata tra la tuberosità ischiatica ed il coccige. Il sigmoidecele di terzo grado è l’unico che può rappresentare un ostacolo alla defecazione mediante una compressione, dall’esterno, sul retto.

L’enterocele, definito come l’interposizione di una o più anse ileali tra la parete vaginale posteriore ed il retto, sebbene solo per casi particolari è ipotizzabile una compressione sul retto tale da compromettere la defecazione, è una condizione anatomica da ricercare ed evidenziare sempre, soprattutto nei pazienti di interesse chirurgico.

Che cosa è la colonscopia
La colonscopia è un esame strumentale che consente di esplorare l’interno del colon (o “grosso intestino”) e, se necessario, anche l’ultimo tratto del “piccolo intestino (o ileo)”, per mezzo di un endoscopio (“colonscopio”). Il colon è l’ultimo tratto del canale alimentare. Il colon inizia dall’intestino cieco (sede dell’appendice) e termina con il retto e l’ano. La colonscopia consente di diagnosticare in modo preciso le malattie del colon e del retto e nello stesso tempo di rimuovere ambulatorialmente (o con breve ricovero) i polipi con rischi inferiori rispetto alla terapia chirurgica.

Come si esegue una colonscopia
Il colonscopio è costituito da un lungo tubo, sottile, flessibile del diametro di circa 1 cm dotato di una piccola telecamera in punta che consente di vedere perfettamente l’interno del viscere e che trasmette le immagini su un monitor. Il colon viene lievemente insufflato di aria per permetterne una più accurata visione; l’aria verrà asprata prima dColonscopia | polipectomia | preparazione | biopsie | Napoliel termine dell’esame. Se ritenuto necessario dal medico-operatore, durante l’esame potranno essere eseguiti, con delle piccole pinze, dei prelievi di mucosa (biopsie), che saranno inviati al laboratorio per essere analizzati al microscopio (esame istologico). Nel corso dell’esame è possibile, inoltre, effettuare dei veri e propri interventi di chirurgia come, per esempio, l’asportazione di polipi o il trattamento di lesioni sanguinanti. La colonscopia, pur essendo considerata l’indagine di scelta per l’esplorazione del colon, non è un esame infallibile per cui anche in mani esperte polipi di piccole dimensioni possono non essere visti con una percentuale che varia dallo 0 allo 10% circa e in casi molto rari possono non essere visti anche tumori maligni.
 Per l’esecuzione dell’esame, Dopo aver tolto occhiali e/o eventuale protesi dentaria mobile, verrà fatta sdraiare su di un lettino, sul fianco sinistro, verranno posizionati gli elettrodi ed il bracciale della pressione per il monitoraggio dei parametri vitali.

Colonscopia: con o senza sedazione?
Sebbene in molti centri l’esame viene eseguito senza sedazione, noi siamo soliti consigliarla “caldamente”. La sedazione permette quasi sempre un esame più accurato, senza alcun fastidio per il paziente e di durata più breve. Inoltre, si evitano quesi disagi psicologici e legati al “legittimo pudore”. È opportuno venire accompagnati ed evitare di guidare nelle ore immediatamente successive. Con l’esame condotto in sedazione, per l’effetto del farmaco, il paziente potrà non ricordere quanto avvenuto durante la procedura. Qualora il paziente volesse eseguire l’indagine senza sedazione, poiché il colon non è un organo rettilineo, ma presenta numerose curve, è possibile che in qualche momento dell’esame il paziente avverta una sensazione dolorosa all’addome, che cessa rapidamente con il semplice arretramento dello strumento. Una sensazione di fastidio o di tensione addominale può essere avvertita anche alla fine dell’esame ed è legata solitamente all’aria rimasta nell’intestino. Tali disturbi sono più frequenti in pazienti con intestino particolarmente lungo e tortuoso, o con aderenze conseguenti a precedenti interventi chirurgici sull’ addome. I sintomi, comunque, regrediscono poco dopo l’esame.

La preparazione intestinale per la colonscopia
Importante per una buona riuscita della tecnica, la preparazione intestinale è indispensabile per ogni procedura operativa che altrimenti diviene potenzialmente pericolosa e sempre più complessa.

 Esistono varie preparati medicinali per effettuare una corretta preparazione intestinale per colonscopia. Ogni operatore ha in genere quelle preferite.

La colonscopia nei pazienti “a rischio”
In casi particolari (es. pazienti portatori di protesi valvolari cardiache) può essere prescritta una profilassi antibiotica. E’ importante, inoltre, segnalare alla prenotazione dell’esame una eventuale terapia anticoagulante o antiaggregante in atto perchè controindicherebbe l’esecuzione di biopsie o di altre manovre operative che potrebbero comportare  sanguinamento. In tale caso il Medico vi consiglierà come comportarvi.

La colonscopia e lo screening del cancro del retto
E’ stato dimostrato che la maggior parte dei tumori del colon origina dai polipi. La Colonscopia consente di vedere se vi sono polipi o tumori nell’ intestino, prima che provochino disturbi. I tumori diagnosticati in fase precoce sono più facilmente curabili, ma, soprattutto, eliminando i polipi è possibile interrompere la loro evoluzione verso un tumore invasivo. L’esame endoscopico può, dunque, assumere anche significato terapeutico nel momento in cui si effetui l’asportazione dei polipi (polipectomia).

Polipectomia endoscopica in corso di colonscopia
La rimozione dei polipi (polipectomia) è necessaria per evitare i rischi connessi alla loro crescita: emorragia, ostruzione intestinale, trasformazione maligna.

La polipectomia avviene con un particolare bisturi elettrico a forma di cappio che elimina la formazione bruciandone la base. Il polipo viene poi recuperato ed inviato per esame istologico.

 L’alternativa terapeutica alla polipectomia endoscopica è rappresentata dall’intervento chirurgico di resezione del tratto di colon con la presenza del polipo. L’alternativa chirurgica comporta, però, una più lunga degenza ed una maggiore incidenza di complicanze e pertanto costituisce una seconda scelta nel caso sia impossibile l’intervento endoscopico.

Colonscopia, clima opaco  e colonscopia virtuale
L’alternativa diagnostica alla colonscopia è rappresentata dal clisma opaco a doppio contrasto o dalla colonscopia virtuale. Tali indagini alternative, però, non sempre chiariscono tutti i dubbi e spesso devono essere integrati da una successiva colonscopia sia per la conferma di un dubbio diagnostico sia per l’eventuale necessità di eseguire prelievi bioptici (o interventi più complessi) su lesioni certe.


Rischi e complicanze della colonscopia
La colonscopia diagnostica è una procedura sicura. Solo eccezionalmente si possono verificare alcune complicanze quali la perforazione (0,1-0,3% ), l’emorragia (0,1-0,5%), problemi cardiorespiratori (0,4%) o altre complicanze non prevedibili a carico di organi diversi dal tubo digerente. Solitamente tali complicanze sono legate alla presenza di patologie associate. In caso di colonscopia terapeutica, come nell’asportazione dei polipi, l’incidenza delle complicanze è superiore. L’emorragia si verifica nello 0,6-3% dei casi e la perforazione nello 0,3-2% . Oltre a queste più comuni, sono segnalate numerose altre complicanze, più o meno gravi, assolutamente non prevedibili anche a carico di organi diversi dal tubo digerente legate, usualmente, a particolari condizioni del paziente.
Per quanto riguarda la possibilità di trasmissione di infezioni (da batteri, virus, funghi), questo rischio è del tutto trascurabile in quanto lo strumento viene prima decontaminato e poi sottoposto ad un ciclo di riprocessazione con macchine lavastrumenti automatiche che garantiscono l’avvenuta sterilizzazione dello strumento. Tutti gli accessori utilizzati (pinze per biopsia, anse per polipectomia, aghi per iniezione ecc.) o sono monouso oppure vengono sterilizzati (come gli strumenti usati in sala operatoria).

Colonscopia e complicanze specifiche
Le complicanze più frequenti, come sopra riportato, sono l’emorragia e la perforazione. L’emorragia in genere si autolimita o si arresta con mezzi endoscopici; a volte però può rendersi necessario il ricovero ospedaliero per osservazione; mentre raramente richiede l’intervento chirurgico. La perforazione è la complicanza più grave e generalmente è richiesto l’intervento chirurgico per la sua correzione. In modo del tutto eccezionale, tali complicanze potrebbero risultare gravi per la vita.

La colonscopia è un esame strumentale che consente di esplorare l’interno del colon (o “grosso intestino”) e, se necessario, anche l’ultimo tratto del “piccolo intestino (o ileo)”, per mezzo di un endoscopio (“colonscopio”). Il colon è l’ultimo tratto del canale alimentare. Il colon inizia dall’intestino cieco (sede dell’appendice) e termina con il retto e l’ano. La colonscopia consente di diagnosticare in modo preciso le malattie del colon e del retto e nello stesso tempo di rimuovere ambulatorialmente (o con breve ricovero) i polipi con rischi inferiori rispetto alla terapia chirurgica.

Come si esegue una colonscopia
Il colonscopio è costituito da un lungo tubo, sottile, flessibile del diametro di circa 1 cm dotato di una piccola telecamera in punta che consente di vedere perfettamente l’interno del viscere e che trasmette le immagini su un monitor. Il colon viene lievemente insufflato di aria per permetterne una più accurata visione; l’aria verrà asprata prima dColonscopia | polipectomia | preparazione | biopsie | Napoliel termine dell’esame. Se ritenuto necessario dal medico-operatore, durante l’esame potranno essere eseguiti, con delle piccole pinze, dei prelievi di mucosa (biopsie), che saranno inviati al laboratorio per essere analizzati al microscopio (esame istologico). Nel corso dell’esame è possibile, inoltre, effettuare dei veri e propri interventi di chirurgia come, per esempio, l’asportazione di polipi o il trattamento di lesioni sanguinanti. La colonscopia, pur essendo considerata l’indagine di scelta per l’esplorazione del colon, non è un esame infallibile per cui anche in mani esperte polipi di piccole dimensioni possono non essere visti con una percentuale che varia dallo 0 allo 10% circa e in casi molto rari possono non essere visti anche tumori maligni.
 Per l’esecuzione dell’esame, Dopo aver tolto occhiali e/o eventuale protesi dentaria mobile, verrà fatta sdraiare su di un lettino, sul fianco sinistro, verranno posizionati gli elettrodi ed il bracciale della pressione per il monitoraggio dei parametri vitali.

Colonscopia: con o senza sedazione?
Sebbene in molti centri l’esame viene eseguito senza sedazione, noi siamo soliti consigliarla “caldamente”. La sedazione permette quasi sempre un esame più accurato, senza alcun fastidio per il paziente e di durata più breve. Inoltre, si evitano quesi disagi psicologici e legati al “legittimo pudore”. È opportuno venire accompagnati ed evitare di guidare nelle ore immediatamente successive. Con l’esame condotto in sedazione, per l’effetto del farmaco, il paziente potrà non ricordere quanto avvenuto durante la procedura. Qualora il paziente volesse eseguire l’indagine senza sedazione, poiché il colon non è un organo rettilineo, ma presenta numerose curve, è possibile che in qualche momento dell’esame il paziente avverta una sensazione dolorosa all’addome, che cessa rapidamente con il semplice arretramento dello strumento. Una sensazione di fastidio o di tensione addominale può essere avvertita anche alla fine dell’esame ed è legata solitamente all’aria rimasta nell’intestino. Tali disturbi sono più frequenti in pazienti con intestino particolarmente lungo e tortuoso, o con aderenze conseguenti a precedenti interventi chirurgici sull’ addome. I sintomi, comunque, regrediscono poco dopo l’esame.

La preparazione intestinale per la colonscopia
Importante per una buona riuscita della tecnica, la preparazione intestinale è indispensabile per ogni procedura operativa che altrimenti diviene potenzialmente pericolosa e sempre più complessa.

 Esistono varie preparati medicinali per effettuare una corretta preparazione intestinale per colonscopia. Ogni operatore ha in genere quelle preferite.

La colonscopia nei pazienti “a rischio”
In casi particolari (es. pazienti portatori di protesi valvolari cardiache) può essere prescritta una profilassi antibiotica. E’ importante, inoltre, segnalare alla prenotazione dell’esame una eventuale terapia anticoagulante o antiaggregante in atto perchè controindicherebbe l’esecuzione di biopsie o di altre manovre operative che potrebbero comportare  sanguinamento. In tale caso il Medico vi consiglierà come comportarvi.

La colonscopia e lo screening del cancro del retto
E’ stato dimostrato che la maggior parte dei tumori del colon origina dai polipi. La Colonscopia consente di vedere se vi sono polipi o tumori nell’ intestino, prima che provochino disturbi. I tumori diagnosticati in fase precoce sono più facilmente curabili, ma, soprattutto, eliminando i polipi è possibile interrompere la loro evoluzione verso un tumore invasivo. L’esame endoscopico può, dunque, assumere anche significato terapeutico nel momento in cui si effetui l’asportazione dei polipi (polipectomia).

Polipectomia endoscopica in corso di colonscopia
La rimozione dei polipi (polipectomia) è necessaria per evitare i rischi connessi alla loro crescita: emorragia, ostruzione intestinale, trasformazione maligna.

La polipectomia avviene con un particolare bisturi elettrico a forma di cappio che elimina la formazione bruciandone la base. Il polipo viene poi recuperato ed inviato per esame istologico.

 L’alternativa terapeutica alla polipectomia endoscopica è rappresentata dall’intervento chirurgico di resezione del tratto di colon con la presenza del polipo. L’alternativa chirurgica comporta, però, una più lunga degenza ed una maggiore incidenza di complicanze e pertanto costituisce una seconda scelta nel caso sia impossibile l’intervento endoscopico.

Colonscopia, clima opaco  e colonscopia virtuale
L’alternativa diagnostica alla colonscopia è rappresentata dal clisma opaco a doppio contrasto o dalla colonscopia virtuale. Tali indagini alternative, però, non sempre chiariscono tutti i dubbi e spesso devono essere integrati da una successiva colonscopia sia per la conferma di un dubbio diagnostico sia per l’eventuale necessità di eseguire prelievi bioptici (o interventi più complessi) su lesioni certe.


Rischi e complicanze della colonscopia
La colonscopia diagnostica è una procedura sicura. Solo eccezionalmente si possono verificare alcune complicanze quali la perforazione (0,1-0,3% ), l’emorragia (0,1-0,5%), problemi cardiorespiratori (0,4%) o altre complicanze non prevedibili a carico di organi diversi dal tubo digerente. Solitamente tali complicanze sono legate alla presenza di patologie associate. In caso di colonscopia terapeutica, come nell’asportazione dei polipi, l’incidenza delle complicanze è superiore. L’emorragia si verifica nello 0,6-3% dei casi e la perforazione nello 0,3-2% . Oltre a queste più comuni, sono segnalate numerose altre complicanze, più o meno gravi, assolutamente non prevedibili anche a carico di organi diversi dal tubo digerente legate, usualmente, a particolari condizioni del paziente.
Per quanto riguarda la possibilità di trasmissione di infezioni (da batteri, virus, funghi), questo rischio è del tutto trascurabile in quanto lo strumento viene prima decontaminato e poi sottoposto ad un ciclo di riprocessazione con macchine lavastrumenti automatiche che garantiscono l’avvenuta sterilizzazione dello strumento. Tutti gli accessori utilizzati (pinze per biopsia, anse per polipectomia, aghi per iniezione ecc.) o sono monouso oppure vengono sterilizzati (come gli strumenti usati in sala operatoria).

Colonscopia e complicanze specifiche
Le complicanze più frequenti, come sopra riportato, sono l’emorragia e la perforazione. L’emorragia in genere si autolimita o si arresta con mezzi endoscopici; a volte però può rendersi necessario il ricovero ospedaliero per osservazione; mentre raramente richiede l’intervento chirurgico. La perforazione è la complicanza più grave e generalmente è richiesto l’intervento chirurgico per la sua correzione. In modo del tutto eccezionale, tali complicanze potrebbero risultare gravi per la vita.

La rettosigmoidoscopia
Detta anche rettoscopia, è l’indagine più importante per la diagnosi delle patologie del retto e del sigma distale, in particolare per l’individuazione di piccoli carcinomi asintomatici. Si tratta  di un esame relativamente semplice dal punto di vista tecnico, tuttavia deve essere eseguito da parte di un operatore esperto e con un’adeguata conoscenza anatomopatologica del tratto intestinale esplorato.

Per il paziente questa indagine non risulta particolarmente fastidiosa e i disturbi legati all’insufflazione di aria con conseguente aumento delle pressioni a livello del sigma sono di breve durata.

Preparazione

In genere non è indicata alcuna premedicazione. Solo in presenza di un paziente molto agitato risulta necessaria una lieve sedazione. In caso di presenza di irritazione o infiammazione della mucosa va somministrato un anestetico locale.

Prima di iniziare l’esplorazione vanno rimossi i residui fecali, utilizzando un clistere evacuativo o somministrando una supposta lassativa. Il rettoscopio e l’otturatore devono essere leggermente riscaldati e adeguatamente lubrificati prima dell’introduzione.

Strumentazione

Il rettoscopio è costituito da un tubo rigido lungo circa 25-30 cm. L’estremità anteriore viene chiusa da un cono detto otturatore, posto alla sommità di una barra metallica; questa può venire introdotta o rimossa attraverso l’orifizio posto all’estremità posteriore del rettoscopio. Per chiudere l’estremità posteriore si utilizza un tappo contenente una lente di ingrandimento. Sempre all’estremo posteriore è collegato uno stantuffo di gomma, mediante il quale si può insufflare aria nel retto.

Tecnica di esecuzione

Prima di iniziare la rettosigmoidoscopia va sempre praticata l’esplorazione rettale digitale al fine di valutare il tono dello sfintere anale, la presenza di eventuali gavoccioli emorroidali, di masse aggettanti il canale anale o di indurimenti della mucosa. Allo stesso modo si potranno rilevare eventuali residui fecali che renderanno necessario un ulteriore clistere evacuativo. Il rettoscopio viene introdotto con il paziente in posizione supina genu-pettorale o in decubito laterale sinistro con le ginocchia flesse. La posizione in decubito laterale è più naturale e permette di eseguire l’indagine anche in pazienti obesi o con scompenso cardiaco che tollerano male il decubito supino.

Il rettoscopio viene introdotto delicatamente nell’ampolla rettale attraverso il canale anale, con un leggero movimento rotatorio, dirigendosi lentamente verso l’ombelico. Questa manovra viene agevolata se il paziente produce una pressione  simile a quella che si realizza durante la defecazione.

Dopo aver superato lo sfintere anale diminuisce la resistenza che si oppone all’introduzione del rettoscopio. A questo punto si ritrae l’otturatore e si posiziona la lente all’estremità  posteriore; fatto questo si prosegue nell’operazione di introduzione dell’endoscopio. Nel caso in cui durante l’introduzione non si riuscisse a visualizzare il lume intestinale, si dovrà procedere all’insufflazione di aria, in modo da superare le flessure che ci si pongono davanti.

Il rettoscopio va introdotto fin dove è possibile, evitando di sottoporre il paziente ad un disagio eccessivo. In caso di colite ulcerosa il paziente può lamentarsi dopo che lo strumento è progredito per pochi centimetri. Nei pazienti in cui la curvatura del sigma è posizionata molto distalmente si può arrivare con il rettoscopio circa 15-17 cm e nei casi più fortunati si può arrivare a introdurre il rettoscopio in tutta la sua lunghezza. Una volta introdotto si procede a ritroso, andando ad esplorare meticolosamente  tutta la mucosa, effettuando con lo strumento leggeri movimenti circolari.

Tutti i reperti vanno descritti, così come la loro esatta ubicazione. In modo particolare deve essere specificata la profondità a cui si trovano. Attualmente gli strumenti presentano all’esterno una scala graduata.

In caso si voglia procedere a biopsie o ad altre manipolazioni, sarà necessario rimuovere la finestra di chiusura all’estremità per poter introdurre attraverso il tubo gli strumenti endoscopici necessari.

La Manometria Ano-Rettale: che cosa è
È un esame specialistico che valuta la pressione ed il funzionamento dello sfintere anale e la sensibilità dell’ampolla rettale.

La Manometria Ano-Rettale: a cosa serve
È utile per indagare alcune patologie come stipsi, difficoltà ad evacuare, incontinenza fecale, ragade anale, prolasso rettale, emorroidi o dolori e spasmi rettali; inoltre, viene effettuata prima degli interventi sul retto e delle terapie riabilitative.

La Manometria Ano-Rettale: come si esegue
Un piccolo sondino (del diametro di 5 mm), con un palloncino all’estremità, viene inserito nel retto, per circa 10 cm, mentre il paziente è sdraiato sul lettino. La sonda misura la pressione ed i movimenti dello sfintere anale sia a riposo sia durante la contrazione volontaria. Successivamente, si studia la sensibilità dell’ampolla rettale, gonfiando con piccole quantità di aria, il palloncino posto sull’estremità del sondino. L’esame dura circa 20-30 minuti.

La Manometria Ano-Rettale: ci sono possibili complicanze?
Praticamente non esistono complicanze o controindicazioni all’esecuzione di questo esame; il fastidio è minimo perché la sonda è molto piccola e non viene inserita per più di 10 cm.

La Manometria Ano-Rettale: che preparazione deve essere fatta?
Solo nei pazienti con stipsi è richiesta l’esecuzione di un piccolo clistere prima dell’esame. Non è necessario essere a digiuno o sospendere le eventuali terapie in atto. È opportuno presentarsi con tutta la documentazione attinente (esami eventualmente già eseguiti, prescrizioni di terapia, lettere di dimissione, etc.). Non è necessario che il paziente sia accompagnato, in quanto l’esecuzione dell’esame non richiede la somministrazione di farmaci.

La Manometria Ano-Rettale: dove effettuarla?
È possibile effettuare la manometri ano-rettale a Napoli presso l’Unità di Colonproctologia “Pelvic Care Center” della Clinica Villa delle Querce.

Ecografia Ano Rettale: un pò di storia
L’ecografia ano rettale, introdotta da Wild e Reid nel 1952 ha trovato nella stadiazione del cancro del retto medio-basso il primo campo di applicazione, permettendo di evidenziare i vari strati della parete del viscere descritti da Bartram oltre che i linfonodi contenuti nel tessuto adiposo perirettale.  Solo successivamente questa metodica ha trovato applicazione nella valutazione dell’anatomia delle strutture del pavimento pelvico e delle sue alterazioni e dei processi suppurativi anali e perianali. La combinazione dell’ultrasonografia con una diagnostica endoluminale che consente il contatto del trasduttore stesso con la parete del viscere da studiare (a differenza dell’ecografia perineale in cui il trasduttore è appoggiato esternamente sulla cute del perineo) ha rivoluzionato lo studio morfologico delle strutture del pavimento pelvico, prime tra tutte la valutazione degli sfinteri e della parete rettale, aprendo nuove prospettive e ulteriori potenzialità di inquadramento fisiopatologico (ad es. nell’incontinenza anale) oltre che di diagnostica scarsamente invasiva, con elevata sensibilità e specificità.

Ecografia Ano Rettale: strumentario, tecniche e finalità diagnostiche
La metodica si avvale di sonde rotanti a 360° di 5, 7 e 10 MHz (bidimensionali e tridimensionali)  in rapporto alla necessità di studiare i diversi tessuti e le strutture che costituiscono il pavimento pelvico, in particolare il complesso sfinteriale e trova le sue indicazioni principali nella stadiazione delle neoplasie del retto basso e del canale anale e nella loro ristadiazione dopo chemio-radioterapia preoperatorie (per documentare il downstaging dopo trattamento neoadiuvante), inserendosi come indagini cardine nel follow up di questi pazienti. Nella dimostrazione dei processi suppurativi quali ascessi o fistole, sia anali che perianali; in questo ambito le ultime sonde ad alta frequenza hanno in molti casi permesso di soprassedere, sostituendosi alla fistolografia, un tempo considerato il gold standard nella ricerca dei tramiti fistolosi.

Ecografia Ano Rettale: incontinenza anale
La valutazione dell’apparato sfinteriale nell’incontinenza anale idiopatica e traumatica, nella valutazione preoperatorie dell’integrità sfinterica nei pazienti che si avviano a interventi di chirurgia proctologica o del pavimento pelvico oltre i casi di altre patologie funzionali come la valutazione dei pazienti con defecazione ostruita rappresentano le pricipali alterazioni funzionali di studio dell’ecografia transanale.

Ecograficamente si osserva un’alternanza di strati iper e ipoecogeni.

Partendo dall’interfaccia con la sonda si riconosce un primo strato iperecogeno cui seguono un successivo strato ipoecogeno (mucosa), uno strato moderatamente iperecogeno nel cui contesto si possono apprezzare formazioni tondeggianti o longitudinali ipo-anecogene (sottomucosa con i vasi venosi ed arteriosi) ed un terzo strato ipoecogeno circolare e di spessore variabile che costituisce lo sfintere interno. Esternamente ad esso è presente un ulteriore strato iperecogeno, spesso mal valutabile per l’esiguità dello spessore che rappresenta la muscolatura longitudinale. C’è infine uno strato misto con prevalente tendenza all’iperecogenicità che rappresenta il muscolo puborettale nei piani più profondi e prossimali fino a sfumare nello sfintere esterno, distinto nella sua porzione profonda, superficiale e sottocutanea, a mano a mano che si scende nei piani più superficiali.

In questa suddivisione in tre piani il piano profondo si contraddistingue per la presenza del muscolo pubo-rettale che identifica il piano dei muscoli elevatori. Ecograficamente appare con la classica morfologia di una fionda iperecogena che si divarica anteriormente verso il pube con angolo di inserzione variabile, solitamente intorno ai 110°-125°. Nel piano intermedio lo sfintere interno e in parte la porzione più profonda dello sfintere esterno appaiono ben rappresentati come due anelli concentrici, nettamente ipoecogeno il primo contornato dal secondo che appare iperecogeno. Scendendo verso il piano superficiale e sottocutaneo si apprezza lo sfintere esterno in tutta la sua estensione.

Ecografia Ano Rettale: utilità nel cancro del retto
In quest’ambito assume particolare importanza la valutazione ecografica dei pazienti con neoplasie del retto diagnosticate come uT1 e uT2, cioè pazienti con neoplasie in primo stadio che possono pertanto giovarsi di escissione locale per via transanale, riservando l’accesso addominale per gli stadi successivi. È inoltre recente la proposta di suddividere quest’ultimo stadio in uT2a e uT2b, identificati rispettivamente un coinvolgimento focale o massivo della muscolare propria. La validità e utilità di tale metodica di studio è confermata anche da studi di moti autori che hanno dimostrato come la valutazione ultrasonografica nelle neoplasie del retto permetta non solo di valutare la lesione della parete rettale ma, con le opportune frequenze (7 MHz), di poter definire la presenza di linfonodi con caratteristiche metastatiche nel tessuto perirettale e nel mesoretto, con accuratezza che varia da 82 a 88% circa a seconda degli studi presi in esame.

Ecografia Ano Rettale: utilità nel cancro dell’ano

Nelle neoplasie del canale anale l’ecografia riveste un ruolo nella diagnosi e stadiazione delle lesioni, nella sorveglianza dei pazienti che sono stati trattati conservativamente (radio-chemioterapia), serve a porre le indicazioni per il trattamento chirurgico più opportuno. Nella stadiazione del cancro dell’ano si definisce uT1 la lesione confinata alla sottomucosa, uT2a quella che invade lo sfintere interno, uT2b nel caso di lesioni che coinvolgono lo sfintere esterno, uT3 le lesioni che sconfinano nei tessuti perianale e uT4 nel caso di coinvolgimento di altre strutture o organi circostanti.

Un particolare ruolo dell’ecografia è quello riservato alla documentazione dei pazienti che sviluppano recidive locali (sia da neoplasie del retto che dell’ano) dopo chirurgia radicale. Pur essendo un indagine di indubbia utilità anche in questo particolare caso, molta attenzione va posta nell’interpretazione dei risultati dato che nei pazienti già sottoposti a chirurgia l’anatomia risulta in larga parte sovvertita, rendendo non agevole il riconoscimento dei normali riferimenti ecografici.

Ecografia Ano Rettale: utilità nelle fistole perinatali
Nella diagnostica delle fistole l’ecografia ha dimostrato di essere, in mani di operatori dedicati a tale metodica e con discreta esperienza, altamente affidabile, soprattutto se associata all’uso del contrasto mediante iniezione con H2O2 che consente una precisa visualizzazione dei tragitti fistolosi, anche nel caso di co-presenza di tramiti secondari. In questo caso l’ecografia transanale permette non solo di individuare il decorso del tramite ed il suo rapporto con gli sfinteri, di vitale importanza per la decisione del programma chirurgico ma consente altresì di individuare in una percentuale elevata di casi la comunicazione col canale anale differenziando così le fistole anali (in cui il contrasto iperecogeno giunge a contatto con la sonda) da quelle perianali dove il rinforzo dato dall’iniezione di perossido di idrogeno si mantiene separata dalla sonda per interposizione di tessuto ecograficamente integro. In particolare il contributo dato dalla possibilità di ottenere immagini tridimensionali lungo tutti i piani spaziali oltre alla così detta elaborazione del “vector-volume” consente una completa esplorazione del tragitto fistoloso e conseguentemente suggerisce al chirurgo colorettale le indicazioni per il trattamento più indicato.

Nella valutazione dei difetti sfinterici è possibile apprezzare lesioni, disomogeneità, alterazioni strutturali o anche franche interruzioni. Con particolare riferimento all’incontinenza anale, l’analisi ecografica riesce localizzare la presenza di lesioni isolate a carico dello sfintere anale esterno e/o interno, permettendo di misurarne l’estensione in gradi e di differenziarle da immagini di disomogeneità.

Nelle lesioni da parto l’entità del trauma è tale da determinare un’interruzione di ambedue gli sfinteri. Tale rilievo appare particolarmente importante nella programmazione chirurgica non solo coloproctologica ma anche ginecologica, in particolare nel caso di interventi per via vaginale.

Nelle forme di incontinenza iatrogena dopo chirurgia proctologica è più frequente riscontrare una lesione isolata di un solo sfintere.

La possibilità di avere immagini facilmente disponibili potendo realizzare una diagnostica “real time” perioperatoria (come nel caso del drenaggio di ascessi o fistole), il costo relativamente basso di quest’applicazione, la mancanza di utilizzo di radiazioni ionizzanti, fanno dell’ecografia transanale e transrettale uno strumento imprescindibile nella diagnostica coloproctologica e nelle patologie del pavimento pelvico.

Ecografia Ano Rettale: conclusioni
In conclusione l’ecografia transrettale, esame di costo medio-elevato, ha ormai sostanzialmente sostituito l’EMG anale per lo studio dei pazienti affetti da incontinenza permettendo di “mappare” in maniera precisa eventuali interruzioni sfinteriali e di valutarne l’entità. È inoltre uno strumento conoscitivo indispensabile nella diagnostica delle suppurazioni dei tramiti fistolosi, soprattutto se associata a iniezione di contrasto, potendo raggiungere una sensibilità e specificità che si attestano attorno al 90%. Ha assunto un ruolo di sempre maggiore rilievo nella diagnosi, stadiazione e ristadiazione dopo trattamenti neoadiuvanti delle neoplasie del canale anale e del retto distale.

La video proctoscopia digitale
L’esame proctologico ambulatoriale si completa con l’esecuzione della proctoscopia, esame indispensabile per la corretta diagnosi della patologia ano-rettale.

L’anorettoscopia tradizionale è condotta mediante uno strumentario monouso, con differenti fonti di illuminazione e con la visione diretta dell’occhio dell’operatore. Il manipolo del proctoscopio può essere dotato di una lente di ingrandimento o essere aperto per una visione diretta.

La proctoscopia tradizionale presenta alcune difficoltà:

-imbarazzo della posizione: sia in posizione genupetturale che in quella di Sims l’operatore sio trova in estrema vicinanza con il perineo del paziente.

-impossibilità a rilasciare documentazione iconografica attestante la patologia.

-impossibilità ad archiviare gli esami.

-impossibilità a confrontare esami a distanza di tempo (anche ai fini di valutare l’efficacia di una terapia).

Per questi motivi, oltre che per indiscusse e necessarie indicazioni cliniche, spesso è prescritta al paziente l’esecuzione di una Videocolonscopia, esame fondamentale per la diagnosi delle patologie colo-rettali, ma anch’essa con dei limiti fondamentali:

-Bassa compliance del paziente in rapporto alla patologia.

-Difficile ripetizione a breve e medio termine.

-Costi.

-Non facile discriminazione della patologia del canale anale.

Il Videoproctoscopio digitale, è costituito da un manipolo sul quale sono impiantati:

-telecamera digitale a testina separata.

-fonte di luce allo stato solido con guida a fibra ottica.

-canale di insufflazione.

-aggancio a baionetta per tubo rigido (proctoscopio di 13 cm) monouso.

Lo strumentario è collegato ad un monitor LCD ad elevata risoluzione ed ad un Videoregistratore digitale su Hard Disk dotato di scheda di rete e possibilità di registrare singole immagini su SD Card.

Tecnica: l’esecuzione dell’esame non prevede alcuna preparazione. Il paziente è visitato in posizione di Sims. Si introduce il tubo rigido monouso, previamente lubrificato, con l’apposito mandrino. Sfilato il mandrino, si collega il tubo al manipolo. Le immagini ingrandite x10 sono trasmesse sul monitor LCD posto di fronte ed a distanza dall’operatore e contemporaneamente registrate sull’HD digitale.

Al termine dell’esame è possibile rivedere il video a velocità naturale, in moviola e fermo immagine, registrare le immagini su SD card, spiegare la patologia al paziente dal vivo e rilasciare la risposta dell’esame corredata da iconografia (Foto, CD, DVD).

La Videoproctoscopia Digitale (V.P.S.) è stata condotta di routine durante la visita proctologia. E’ stato possibile diagnosticare correttamente la patologia anale propria (emorroidi, ragadi, condilomi, marische ecc..), rettale (prolasso, rettocele, polipi, proctite, cancro, ulcera solitaria del retto, stenosi cicatriziali, granulomi da corpo estraneo,ecc.), perianale (fistole, dermatite, ecc.)

Il Videoproctoscopio digitale rappresenta lo strumento indispensabile nella pratica quotidiana di un Centro di Colonproctologia perché:

-di facile uso

-di basso costo

-dotato di alta discriminazione diagnostica

-permette di archiviare gli esami

-permette di rilasciare una documentazione iconografica

-utile ai fini medico-legali

-permette di eseguire l’esame con gli occhi fisicamente distanti dalle parti anatomiche da esaminare.

La visita proctologica: che cosa è
La visita proctologica è un esame clinico ed in quanto tale si compone di un’anamnesi, durante la quale il medico ascolta i sintomi del paziente indagando sulla sua storia clinica recente e passata, e di un esame obiettivo. Quest’ultimo si effettua generalmente con il paziente in posizione di Sims (con il paziente sdraiato sul suo fianco sinistro) e consiste in una ispezione della regione perianale e nell’introduzione di un dito guantato e lubrificato nel retto.

La visita proctologica: cosa è possibile diagnosticare
Durante la visita proctologica, con pochi semplici gesti, il proctologo è in grado di diagnosticare agevolmente molte delle più comuni patologie proctologiche, quali le emorroidi, le ragadi anali, gli ascessi e le fistole, i condilomi e altre patologie della cute perianale. Si possono inoltre diagnosticare i tumori dell’ano e del retto inferiore e alcune patologie cosiddette funzionali come il pavimento pelvico disceso ed il prolasso del retto, sia interno sia esterno. Nelle donne, la visita proctologica può essere completata anche da una esplorazione vaginale per valutare, ad esempio, l’entità di un rettocele o la presenza di comunicazioni anomale tra retto e vagina come nel caso di una fistola retto-vaginale.

La visita proctologica: mai dolorosa e di breve durata
Si tratta in ogni caso di manovre molto semplici, quasi mai dolorose e che non richiedono, in mani esperte, che pochi minuti.

La visita proctologica: la proctoscopia e la video-proctoscopia
La visita proctologica è generalmente completata anche da una proctoscopia, ossia da una esplorazione visiva del retto inferiore e del canale anale, mediate introduzione di un proctoscopio. Questo strumento, spesso in materiale monouso, ha un calibro paragonabile a quello di due dita. L’introduzione è quasi sempre molto agevole e senza dolore (a meno che non ci siano specifiche patologi, come la ragade anale nelle quali è spesso impossibile, per il dolore che comporterebbe, eseguire laVisita Proctologica proctoscopia. Recentemente sono disponibili in alcune Unità di Colonproctologia (centri altamente specializzati nelle malattie del colon, retto, ano e pavimento pelvico come quello di Napoli) dei videoproctoscopi digitali che permettono di completare la visita con una indagine più approfondita del retto e contemporaneamente di acquisire immagini o brevi filmati.

Prurito anale sintomi cause cura

Il prurito anale è un sintomo, non una patologia. Esso non è specifico di alcuna affezione ma è spesso presente in malattie dermatologiche, proctologiche e internistiche. In taluni casi il prurito anale diventa insopportabile ed il soggetto pratica il grattamento che , oltre a provocare delle lesioni anali, è talvolta incompatibile con una vita di relazione socialmente normale dato che può occorrere in qualsiasi momento della giornata ed a volte il bisogno di grattarsi è irrefrenabile.

Cause :

diabete
gravidanza
sudorazione
coito anale
terapie antibiotiche
dismicrobismo intestinale, diarrea
scarsa igiene perianale
eccesso di uso di carta igienica e/o saponi aggressivi
micosi (fungo)
herpes simplex e zoster
parassitosi
dermatiti

Cause proctologiche

emorroidi
ragadi
fistola
m. di Crohn
RCU
condilomi
incontinenza fecale

Come è ovvio il trattamento del prurito anale è strettamente legato a quello della causa scatenante ma alcuni importanti suggerimenti generali possono essere:

Detersione anale post defecatoria con prodotti specifici
Evitare uso di carta igienica
Evitare indumenti contenenti fibre sintetiche
Regolarizzare l’intestino
Abolire spezie, cibi picanti, caffè